१ ते ११ पर्यंतच्या सबबी राजपत्रित किंवा अराजपत्रित अशा सर्व अर्जदारांनी भरल्या पाहिजेत.
अर्जदाराचे नांव :
रजेचे लागु असलेले नियम :
धारण केलेले पद :
विभाग, कार्यालय व शाखा
देतन :
सध्याच्या पदावर मिळत असलेला घरभाडे भत्ता :
मागीतलेले रजेचे स्वरुप व कालावधी आणि रजा: ज्या दिनांकापासून पाहीजे असेल तो दिनांक.
रजेच्या मागे / पुढे रविवार किंवा सुटया जोडावयाच्या असल्यास त्यांचे दिनांक :
रजा मागण्याचे कारण
पूर्वी घेतलेल्या रजेवरुन परत आल्याचा दिनांक आणि त्या रजेचे स्वरुप व कालावधी. :
मी घेत असलेल्या रजेच्या कालावधीत मुदतीत प्रवास सवलतीचा फायदा घेतु इच्छितो / इच्छित नाही. या गट वर्षासाठी असलेल्या रजा
) मी अशी हमी देतो / देते की, या रजेच्या अखेरीस किंवा ही रजा चालू असणा-या मुदतीत मी सेवानिवृत्त झालो / झाली असताना सरासरी वेतनी रजेच्या / परावर्तीत रजेच्या मुदतीत मला मिळालेले रजावेतन आणि अर्थ सरासरी वेतनी रजेच्या / अर्थवेतन रजेच्या मुदतीत अनुदेय असलेले रजा वेतन यातील फरकाची जी रक्कम, मुंबई नागरी सेवा नियमातील ७३६(ब) १९३५ च्या सुधारीत रजा नियमातील नियम १० (क) (३) थे परंतू लागू करण्यात आले नसेल तर मला मिळू शकली
नसती ती मी परत करीन.
मी अशी हमी देतो देते की, मी घेतलेल्या अर्जित रजेपेक्षा कमी नाहीत इतकी अर्धवेतनी रजा अर्जित
करण्यापूर्वी कोणत्याही वेळी मी स्वच्छेने सेवा निवृत्त झालो किंवा सेवेचा राजीनामा दिला तर मुंबई नागरी
नियमातील नियम ७३६ (क) १८५३ च्या सुधारीत रजा नियमातील नियम १०(ड) लागू करण्यात आल
नसता तर मला अर्जित रजेच्या मुदतीत जे रजा वेतन मला देय झाले नसते असे त्या रजेच्या मुदतीत
