• यांची पत्नी/यांचा पती / यांचा मुलगा / यांची मुलगी / यांची आई / यांचे
वडील / यांची बहिण असलेल्या श्री /श्रीमती/कुमार/कुमारी/
• यांना पुढील प्रमाणे प्रमाणपत्र देण्यात येत आहे.
( उपचारांसाठी दाखल करण्यात न आलेल्या रुग्णांच्या बाबतीत द्यावयाचे )
मी, डॉ. (अ) या रुग्णावर याद्वारे असे प्रमाणित करतो की, • रुणालयात / माझ्या रोग चिकित्सा कक्षात (कन्सल्टींग रुम) उपचार करण्यात आले होते आणि रुग्णास बरे वाटणे करीता / त्याची स्थिती अधिक खालावू नये या करिता या बाबतीत मी लिहून दिलेली, खाली उल्लेखिलेली औषधे अत्यावश्यक होती. विहीत केलेली ओषधे ही, शासन निर्णय क्रमांक एमएजी-१०६८-६०५११ (ए)-पी, दिनांक ११-२-१९७१, एमएजी-१०६८-६०५११-ए-पी, दिनांक २९-४-१९७२ आणि शा.नि.क्र. एमएजी-१०७२-एस, दिनांक २४ सप्टेंबर १९७३ या अन्वये (वैद्यकीय खर्चाची) प्रतिपूर्ती मिळण्याजोग्या औषधांच्या प्रवर्गात समाविष्ट करण्यात आली असन ती रुग्णांना पुरवठा करण्याकरीता — (रुग्णालयाचे नाव) या रुग्णालयाच्या साठ्यात नाहीत व त्यामध्ये ज्यांच्याकरीता समान उपचारशास्त्रीय मल्य असणारे ( रोगनिवारण करण्याची तितकीच क्षमता असणारे ) अधिक स्वस्त पदार्थ उपलब्ध आहेत अशा दुकानातच तयार करुन मिळणा-या औषधांचा तसेच मुलतः अन्नपदार्थ, शक्तीवर्धक (टॉनिक्स) किंवा जंतुनाशके यांचा समावेश होत नाही.
मेडिकल बील संपूर्ण नमुना कोरा प्रस्ताव येथे पहा 👉pdf download
(ब) रुग्णास हा आजार असून / होता व – पर्यंत मी त्याच्यावर /तिच्यावर उपचार करीत आहे/होतो. पासून
(क) रुग्णावर प्रसूतीपूर्व / प्रसूत्युत्तर उपचार करण्यात आले नाहीत/आले नव्हते. (ड) क्ष-किरण चाचण्या, प्रयोगशाळा चाचण्या इत्यादीकरीता रुपये
इतका खर्च
करण्यात आला व तो करणे आवश्यक होते व माझ्या सल्ल्यावरुन प्रयोगशाळेचे नाव) येथे या चाचण्या करण्यात आल्या. (रुग्णालयाचे किंवा
(इ) रुग्णास रुग्णालयात दाखल करणे आवश्यक नाही/नव्हते.
