(1) मी श्री/श्रीमती/कुमारी पदनाम स शि/प्रा प/मु अ याव्दारे मला राज्य शासकिय कर्मचारी समूह वैयक्तिक अपघात विमा योजने अंतर्गत रक्कम मला देय होण्यापूर्वी अथवा ती देव झालेली असून, देण्यात आलेली नसेल अशावेळी माझा मृत्यू झाल्यास, अशी रक्कम घेण्यास माझ्या कुटुंबातील खाली निर्दिष्ट केलेल्या व्यक्तीला/व्यक्तींना नाम निर्दिष्ट करीत आहे आणि असा निर्देश देत आहे की, उक्त रक्कम, तिच्या/त्यांच्या नावासमोर दिलेल्या पद्धतीने उक्त व्यक्तीला व्यक्तींना देण्यात यावी.
